別記様式第1号(第2条関係)

後志労働福祉センター利用許可申請書

　　年　　月　　日

　　後志労働福祉センター指定管理者　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用の許可を申請します。
利用目的	　	
利用する日及び時間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
利用予定室等	室名	利用人員	利用備品等	数量	利用料金	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
利用責任者名	　	電話番号	(　　)　　―	
許可の条件
1　使用にあたっては、施設の条例、規則及び要綱を遵守し、管理人の指示に従うこと。
2　使用後は、直ちに使用設備・備品の整理をし、施設を原状に復すること。
3　営利を目的とする利用の場合には、会場の扉は開放し、客が自由に出入りできるようにすること。
4　施設の使用状況を確認するため、管理者(町職員等)が会場内を立ち入る場合があること。

※　ここから下は記入しないで下さい。
処理欄	
受付年月日	　　年　　月　　日	許可番号	番	
許可年月日	　　年　　月　　日	利用料	円	
利用料納入年月日	　　年　　月　　日