共通様式第22号(第17条関係)

補助金等支払請求書

年　　月　　日　　

　倶知安町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	
氏名　　　　　　　　　　　印

事業(事務)名　　　　　　　　　　
　　令和　　年　　月　　日付け倶建設第　　号で補助金等の額の確定のあった標記補助金等について、下記のとおり請求します。

１　補助金額　　　　　　金　　　　　円（Ａ）
　　　上記のうち既に概算払を受けた額　　金　　　　　円（Ｂ）
　　　差し引き　今回請求額　　　　　　　金　　　　　円（Ａ－Ｂ）

２　　　　　　　

３　振込先金融機関　　　
　　及び支店名　　　　　

４　預金種別　　　　　　普通　・　当座

５　口座番号　　　　　　

※口座名義にはふりがなを入れること。