別記様式第1号(第4条関係)

倶知安町福祉施設物価高騰対策支援金交付申請書兼誓約書

　倶知安町長　様

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

倶知安町福祉施設物価高騰対策支援金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１　申請金額　　　金　　　　　　　　　　円

　２　申請内訳
施設名	施設区分	施設種別	申請金額	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	

　３　口座振込先
金融機関	支店名	預金種目・口座番号		
		普通
当座		

（裏面へ続く）

誓約書

倶知安町福祉施設物価高騰対策支援金の申請にあたり下記のとおり誓約します。
（※下記誓約事項について確認のうえ、□に✓を入れてください。）

□サービスを提供している事業所が倶知安町にあります。

□倶知安町福祉施設物価高騰対策支援金交付要綱別表第１に掲げるサービスを提供し
ています。
　
　□交付申請時点において事業を営んでおり、支援金の支給が決定した日から１年以上事業を継続する意思があります。
　
　□申請書に記載したすべての記載事項の内容に間違いありません。
　
　□虚偽が判明した場合又は申請要件に該当しない状況となった場合は、補助金の返還
に応じます。
　
　□倶知安町による書類関係の提出依頼、事実関係の確認、検査等に応じます。
　
　
　
令和　　年　　月　　日

所在地
　
事業所名
　
代表者名