共通様式第15号(第9条関係)

補助金等概算払申請書

年　　月　　日　　

　倶知安町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	
氏名　　　　　　　　　　　　

事業(事務)名　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け倶知安町指令第　　号で交付の決定を受けた上記の事業(事務)に係る補助金等について、概算払を受けたいので申請します。

記

1　補助金等交付決定額　　　　金　　　　　　円
2　補助金等の概算払を受けたい時期及び金額
概算払を受けたい時期	月	月	月	合計	
概算払を受けたい金額	円	円	円	円	
3　申請の理由
4　口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号
振込先銀行等の名称	口座番号	
　	普通
当座	
注1　この様式は、団体等が行う事業等に対する補助金等又は年間を通じての事務費、人件費等に対する補助金等の概算払を申請する場合に使用すること。
　2　「4　口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号」欄については、口座振替払を希望する場合に記載すること。