別記様式第１号（第５条関係）

年　月　日
　倶知安町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

倶知安町特定用途制限地域における建築物等の用途の制限に関する条例の一部を改正する条例附則第２項に規定する経過措置申請書

倶知安町特定用途制限地域における建築物等の用途の制限に関する条例の一部を改正する条例附則第２項に規定する経過措置に関する規則第５条第１項に基づき、経過措置の対象建築物として次のとおり申請します。

１　建築物の建築等の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　建築物の建築等の種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　建築物の概要　　　　　主要用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　敷地面積　　　　　㎡　建築面積　　　㎡　延床面積　　　　　㎡
　４　着手及び完了予定日　　着手予定日　　年　　月　　日　　完了予定日　　年　　月　　日
　５　添付する図書　　　　　以下の図書について、別紙のとおり
(1)令和５年10月１日以前における直近の開発行為（変更）許可申請書の写し（工事施行者住所氏名が記載）
(2)令和５年10月１日以前における直近の開発行為（変更）許可証の写し
(3)建築等の場所を示した土地利用計画図
(4)配置図
以下の図書について、別紙のとおり（第３条第２項第２号の場合）
(1)令和２年10月１日から令和５年９月30日までに交付された都市計画法第36条第２項に規定する事完了の検査済証の写し
(2)当該建築物等の場所を示した工事完了時の土地利用計画図（出来形図）
(3)配置図