別記様式第７号様式（第６条関係）
（その３）
（契約業者⇒選挙管理委員会)

請求書
(選挙運動用ポスターの作成)

年　　月　　日

　倶知安町長　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

印　	
	(電話番号)　　　　―　　　―　　　　	

　倶知安町議会議員及び倶知安町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　 　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳　 別紙請求内訳書のとおり
３　選挙の種類　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　
５　振込先   金融機関名　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本・支店
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 預金種別　　　１　普通　　２　当座　
　　　　　　　　　 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　 口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　１　公費の支払の請求ができるのは、町選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
　　　２　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに、選挙の期日後、速やかに提出してください。
　　　３　この候補者が供託物を没収された場合には、倶知安町に支払を請求することはできません。

（別紙）
（契約業者→選挙管理委員会）

請求内訳書
(選挙運動用ポスターの作成)

(候補者氏名　　　　　　　　　　)

作成金額	基準限度額		請求金額		備　考	
単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価　　　(D)	枚数　　　(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価　　　(G)	枚数　　　(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

		
備考　1　「ポスター掲示場の数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポスター掲示場数」に記載されたポスター掲示場　　　　数を記載してください。
　　　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。