騒音発生施設設置（使用・変更）届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
　　北海道公害防止条例第40条（第41条、第42条）の規定により、騒音発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日		
資本金額又は出資金額		※施設番号		
就業者数	人	※審査結果		
業種		騒音の防止の方法	別紙のとおり	
操業期間		※備　　　考		
作業時間				
敷地面積（建築面積）	㎡（　　㎡）			
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
（　時　分）	使用終了時刻
（　時　分）	

						
添付書類　１　工場又は事業場及びその付近の見取図（距離を示すこと。）
２　騒音発生施設及び騒音を防止するための施設の設置場所を示す図面	
　備考　１　騒音発生施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第４に掲げる該当の番号及び名称を記載すること。
２　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、できる限り図面、表等を利用すること。
３　変更届出の場合には、変更のある部分について変更前及び変更後の内容を対照させること。
４　※印の欄には、記載しないこと。
５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。