別記様式第1号(第8条関係)

観覧料免除申請書

年　　月　　日

　　小川原脩記念美術館長　様

申請者　団体名　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　

　次により、観覧料の免除を受けたいので、小川原脩記念美術館設置管理条例施行規則第8条の規定により申請いたします。
免除申請理由	　	
観覧日時	年　　　月　　　日(　　曜日)　　　　　　	
観覧数	一般　　　　　　　　　　　　人
高校生　　　　　　　　　　　　人
小中学生　　　　　　　　　　　人	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	承認	不承認