別記様式第３６号(第20条関係)
補装具費(購入・修理)支給申請書

　　年　　　月　　　日
　倶知安町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　TEL　　　　　　

　下記のとおり補装具費の支給申請(購入・修理)をいたします。
　補装具費の支給申請(購入・修理)の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、個人番号、その
他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	TEL　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	　　年　　　月　　　日生	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	個人番号													性　別	男・女	
保護者	住所	TEL　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	　　年　　　月　　　日生	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	個人番号													性　別	男・女	
身体障害者手帳番号	北海道　　　　第　　　　　　　　号	交付年月日	種別	
		　　年　　月　　日	　　　種　　　級	
障害名	　	
購入・修理を受ける補装具名	　	判定の有無・判定日	
		有・無	　　年　　月　　日	
希望する
補装具業者	名称	　	Tel	
			Fax	
	所在地	　	
世帯員の構成	氏名	続柄	氏名	続柄	氏名	続柄	氏名	続柄	
	　
　　　　　　
	　	　
　　　　　　
	　	　
　　　　　　
	　	　　　 
　　　　　 
		
	個人番号	個人番号	個人番号	個人番号	
該当する所得区分	生活保護・低所得１　・低所得２　・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□下記のいずれかにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。

1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	

(申請者)　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
世帯員の構成

氏　　名	続柄	生年月日	個　　人　　番　　号